程树群教授说：肝癌合并门静脉癌栓，也能治！（内附视频）
本刊记者/王丽云
受访专家/海军军医大学附属东方肝胆外科医院教授 程树群
项目介绍
上海市科学技术委员会科普项目资助
（项目编号 19DZ2332700）
在全球，肝细胞癌（简称肝癌）发病率在恶性肿瘤中排第6位；在中国，肝癌发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤的第4位和第3位。
几十年来，虽然肝癌的诊断和治疗取得了巨大进步，但总体疗效仍然不佳，主要原因在于早期肝癌症状不明显，大部分患者就诊时已属中晚期。且中晚期肝癌的一个主要特征是合并门静脉癌栓。
据统计，在初次就诊的肝癌患者中，门静脉癌栓的发生率高达44%～62.2%。在中晚期肝癌患者中，这一比例更高，达80%～90%。肝癌患者一旦出现门静脉癌栓，病情会迅速发展，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水等，平均生存时间仅为2.7～4个月。
门静脉癌栓危害大，是肝癌治疗的瓶颈。20多年来，海军军医大学附属东方肝胆外科医院程树群教授聚焦门静脉癌栓研究,取得了一系列原创性成果。
肝癌合并门静脉癌栓患者的诊治有何新举措？
这些新研究对患者生存率有何贡献？
一起来听听专家怎么说。
肝癌合并门静脉癌栓多学科诊治创新体系的建立和应用
2017年度上海市科技进步奖一等奖
👆 免费收看：程树群教授说“门静脉癌栓”
中国原创
建立了中国特色的门静脉癌栓分型标准
肝癌合并门静脉癌栓患者的病情复杂，癌栓的部位和范围是指导治疗及评估疗效的关键因素。多年来，国际上对肝癌合并门静脉癌栓患者的诊治存在争议：西方国家主要以分子靶向药物治疗为主，有效率仅为27.7%～43.6%；东南亚及我国主要以手术、经导管动脉栓塞化疗（TACE）、放疗及综合治疗为主，疗效报道不一，总体生存率偏低。且以往，由于无公认的分型标准，治疗方案笼统、诊治不规范的情况屡见不鲜。
针对这一难点，程树群教授于2007年建立了具有中国特色的门静脉癌栓分型标准（又称“程氏分型”）：癌栓侵犯肝叶或肝段门静脉分支，为I 型；癌栓侵犯至门静脉左支或右支，为II 型；癌栓侵犯至门静脉主干，为III 型；癌栓侵犯至肠系膜上静脉，为IV 型；术后病理学诊断出微血管癌栓，为I0 型。
与国际上主流的肝癌分期或评分系统相比，该分型标准更科学、更简单、更实用，更有利于患者的病情评估、治疗选择和预后监测。比如，对比不同治疗方法对不同分型患者的疗效后发现，I 型和II 型患者适合手术治疗；III型患者手术治疗意义不大；IV 型患者不能进行手术治疗，可根据具体情况选择放疗、化疗、介入治疗、中医中药治疗等非手术治疗。目前，该分型系统已成为门静脉癌栓的中国分型标准，并逐步在国际上得到认可和应用。
率先发现
门静脉癌栓对放疗敏感
程树群教授在临床观察中发现，某些肝癌患者的放疗效果很好。后来，其团队通过相关基础研究，在全世界率先发现门静脉癌栓对放疗敏感。进一步的研究发现，针对短期内将接受手术治疗的患者，先对癌栓和原发灶进行小剂量放疗1 周，3 周后再手术，术后复发率明显降低，总体生存期明显延长。
他们还发现，先放疗，再进行介入治疗，可明显提高疗效，还可使部分不可切除的病灶变为可切除，延长患者的生存期。
延伸
对于这些专业治疗，程树群教授打了几个通俗易懂的比方：
所谓“打蛇打七寸”，必须首先控制“癌栓”这个关键点，然后再处理原发灶；如果把癌栓比作树叶，放疗就像“秋风扫落叶”，血管内的癌栓“枯萎”了，血管也被打通了，肝脏能得到良好的血液灌注，肝功能得以改善，可为后续治疗创造条件；如果把病灶比作“马蜂窝”，介入治疗就像是“捅马蜂窝”，放疗相当于“用烟熏”，先把马蜂熏得毫无进攻之力，再一举端掉马蜂窝，就能最大限度地防止马蜂反扑。
技术革新
针对治疗难点，提高患者生存率
针对III 型患者手术切除有争议、手术切除率低、术后复发率高等难题，程树群教授团队首创“三维适形调强放射治疗联合病理降期手术切除”，在用影像学技术对门静脉癌栓精确定位后，先进行放疗，待癌栓缩小后再手术。这一方法可使患者的1 年生存率、2 年生存率分别提升至69.0% 和20.4%，远高于对照组。
针对肝癌合并门静脉癌栓范围不清、切缘难以把握、术后残存肝脏体积小等难点，该团队引入三维数字成像技术。与传统的CT 或磁共振相比，三维数字成像技术能更清楚地显示瘤体和癌栓范围，更有利于精确判断手术范围，指导手术操作。该技术的应用，将这类患者的术后2 年生存率提升至40.0%，显著高于对照组的18.0%。
针对无法手术的门静脉癌栓患者疗效不佳这一难点，该团队发现，使用三维适形调强放射治疗联合经导管动脉栓塞化疗（TACE），可将患者中位生存时间延长至11个月，远长于其他治疗方案。
理念创新
提出诊治路径图，形成专家共识
过去，肝癌合并门静脉癌栓的诊治主要以单学科为主，治疗策略的制订主要取决于初诊医师或初诊科室，治疗方法等选择缺乏指导体系。比如，外科医师首选手术切除，放射科、介入科及内科医师推崇以放疗、介入治疗（TACE等）、内科保守治疗为主的综合治疗，导致临床诊治无序、疗效参差不齐。
程树群教授坦言，作为外科医生，他的职责是为能够手术的早期患者进行根治性切除，但实际上手术只能解决10% ～ 20% 肝癌患者的问题，想要帮助更多的患者，必须将多学科联合起来。
因此，他在国内较早提出肝癌合并门静脉癌栓的多学科诊治理念，即根据患者基本情况、癌栓类型、肿瘤是否可切除等情况，经多学科医师讨论后，制订个体化的最佳治疗方案，使患者获益最大化。2012 年，程树群教授团队联合介入科、医学影像科、放射治疗科、肝内科等科室，组建了国内首家门静脉癌栓多学科专病诊治中心——海军军医大学门静脉癌栓诊治中心，以及全国肝癌合并门静脉癌栓研究协作组。
在多学科诊治理念引领下，该团队于2015 年制定了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治东方肝胆外科医院专家共识》。其后，又联合全国相关学科80 多名专家共同起草制定了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 版）》，并于2018 年更新。该共识为国内外肝癌合并门静脉癌栓多学科诊治领域的首部专家共识，首次对肝癌合并门静脉癌栓的诊治提出了路径图，给出了规范性意见。
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